• Samfundsansvar

Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne

Du kan her udfylde den digitale ansøgningsblanket. Når du har udfyldt alle nødvendige oplysninger, skal du underskrive digitalt. Derefter vil ansøgningen blive sendt automatisk til os.

Hvilke dokumenter skal du vedhæfte i ansøgningen?
For at vurdere dit indtægtstab har vi brug for følgende oplysninger, som du skal vedhæfte ansøgningen. Inden du ansøger, er det derfor en god ide at have disse dokumenter klar.

• Dine lønsedler 12 måneder før dit lønophør.
• Hvis du er delvist sygemeldt, skal vi have lønsedler for de timer, du arbejder.
• Udbetalingsmeddelelser fra kommunen fra dit lønophør og frem til nu.
• Dokumentation for anden personlig indkomst i sygeperioden.
• Dokumentation for en evt. tab af erhvervsevne-dækning i et andet selskab. Din samlede dækning ved tab af erhvervsevne må højst udgøre 80 procent af din løn.

Personlige oplysninger:

Ansøgning om

Sygdom og behandling

Bruger du medicin?
Modtager du nogen form for behandling?
Modtog du på det tidspunkt nogen behandling?
Har du tidligere haft samme symptomer?
Blev du behandlet for generne dengang?
Har andre sygdomme eller gener haft indflydelse på din nuværende helbredstilstand?
Har du tidligere været indstillet til eller ansat i fleks- eller skånejob?
Har du været under omskoling, revalidering, jobafklaring eller arbejdsprøvning?
Har du været ansat på særlige vilkår, herunder nedsat tid af helbredsmæssige årsager eller omfattet af § 56 i lov om sygedagpenge?

Offentlige ydelser

Har du søgt, eller modtager du en ydelse?

Offentlige ydelser

Hvilken offentlig ydelse har du søgt eller modtaget?

Hvis du har fået en kendelse eller bevilling fra din kommune, beder vi dig vedlægge en kopi af den.

Personlig indkomst

Er du selvstændig erhvervsdrivende?
Modtager du fuld løn under sygdom?
Modtager du delvis løn under sygdom?
Har du en dækning ved tab af erhvervsevne i et andet selskab?
Har du meldt erhvervsevnetabet til andre forsikringsselskaber?

Sygemelding

Er du sygemeldt nu?
Har du været sygemeldt i flere perioder?
Er du for tiden i stand til at udføre arbejde?
Forventer du at kunne genoptage arbejde helt eller delvist?

Erhverv

Hvis du arbejdede på nedsat tid, var det så på grund af din sygdom?
Skal du fratræde din stilling?
Har du mulighed for nedsat arbejdstid?

Oplysninger om skattekort og udbetaling til NemKonto

Vælg det skattekort, vi skal bruge, hvis vi udbetaler skattepligtige ydelser til dig.

NB! Hvis Skattestyrelsen ikke har registreret noget skattekort på dig, skal vi tilbageholde 55 procent i skat i henhold til lov om kildeskat.

Udbetaling til NemKonto
Vi udbetaler som udgangspunkt til din NemKonto. Du er velkommen til at oplyse et andet kontonummer, hvis ikke du vil benytte din NemKonto til dine udbetalinger fra os. Hvis du ønsker det, skal du kontakte os.
Du skal være opmærksom på, at udbetalinger til NemKonto ikke er beskyttet mod krav fra eventuelle kreditorer. Beløbet kan formentlig kreditorbeskyttes, hvis det indsættes på en særskilt konto.

e-Boks

Tilmeld AP Pension til e-Boks

Hvis ikke du allerede har tilmeldt AP Pension som afsender på e-Boks, vil vi opfordre dig til at gøre det, så du kan få vores breve der. Det er endnu ikke al post, vi sender dertil, så selvom du har tilmeldt os, kan du stadig modtage fysisk post og e-mails fra os, ligesom nogle vil få post på appension.dk/minpension

Eventuel uddybning af svar

Erklæring

Undertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejlede selskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.

Dine personoplysninger

AP Pension behandler dine personoplysninger i overensstemmelse med blandt andet persondatalovgivningen. Det kan du læse mere om i vores persondatapolitik, som du finder på appension.dk. Du kan også få sendt persondatapolitikken med post ved at kontakte os på 3916 5000. Vi opfordrer dig til at benytte en sikker forbindelse, når du sender information, blanketter m.m. til os. Du kan skrive til os og vedhæfte filer via appension.dk/kontakt.

Samtykke

FP 004 Samtykke: Når jeg er kommet til skade eller er blevet syg
Tab af erhvervsevne forsikring

Jeg giver med min underskrift samtykke til, at AP Pension i forbindelse med min ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning.

AP Pension indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om mit erhvervsevnetab er omfattet af forsikringen. AP Pension må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. AP Pension præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
AP Pension kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse samt klinikker, centre og laboratorier.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.
• Min nuværende og tidligere bopælskommune.
• Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har søgt om udbetaling.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst AP Pension om i forbindelse med mit krav om udbetaling.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til AP Pension.

Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til?
AP Pension kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører, i forbindelse med behandlingen af min ansøgning om udbetaling:
• Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet.
• Kommunale oplysninger om sygedagpenge, arbejdsprøvning, ressourceforløb, afgørelse om fleksjob og førtidspension eller andre sociale ydelser.
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor AP Pension har taget stilling til min ansøgning om udbetaling.
Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet.
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan AP Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.

Tilbagetrækning af samtykke
Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for AP Pensions mulighed for at behandle min ansøgning om udbetaling.

Indsend og underskriv

Du har nu udfyldt alle nødvendige oplysninger og mangler kun at underskrive skadesanmeldelsen samt uploade relevant dokumentation.

Jeg har vedhæftet følgende dokumentation

Klik på ’Send’ for at underskrive digitalt

Tjek dine oplysninger: Vil du tjekke dine oplysninger, skal du gøre det, før du klikker ’Send’. Går du tilbage i anmeldelsen derefter, vil du miste det, du har udfyldt.

Download anmeldelse: Du kan downloade en kopi af din anmeldelse, efter du har klikket på ’Send’. Her er der en download-pil i nederste højre hjørne. Der vil også være et link til din anmeldelse i den kvitteringsmail, du får, efter du har underskrevet.

Skriv til os, hvis du har brug for hjælp

Har du spørgsmål eller brug for hjælp, kan du skrive til vores Kundecenter, der sidder klar til at hjælpe dig.

Ring til os, hvis du har brug for hjælp

Du er altid velkommen til at ringe til os.

Vi sidder klar til at hjælpe dig:

Mandag: 09.00-16.00
Tirsdag: 09.00-16.00
Onsdag:
09.00-16.00
Torsdag:
09.00-16.00
Fredag: 09.00-15.00

AP Pension understøtter desværre ikke denne browser.

Men du kan se AP Pensions hjemmeside i enten Google Chrome, Firefox eller Edge – det gælder, uanset hvilken enhed du bruger.

Har du spørgsmål til pension, er du velkommen til at kontakte AP Pension på 3916 5000 mellem klokken 8.00 og 15.00 alle hverdage.