Samtykkeerklæring - skadebehandling

Trin 1

Samtykkeerklæring – deling og behandling af oplysninger om rådgivningsforløb til brug for skadebehandling ved erhvervsevnetab

Vi behandler din skadesag om udbetaling ved tab af erhvervsevne. Vi er blevet opmærksom på, at du har været eller er i et rådgivningsforløb med vores helbredsvejledere og/eller eksterne leverandører bevilliget af AP Pension med det formål at hjælpe dig igennem din sygemelding og støtte dig i at bevare tilknytning til arbejdsmarkedet.
Det er vigtigt for vurderingen af din skadesag om udbetaling – og en eventuel ret til fortsat udbetaling - for erhvervsevnetab, at vi har og kan behandle alle relevante oplysninger om dig og dit helbred. Formålet med at bede dig om samtykke er at sikre dette.
Hvis du giver samtykke til deling af oplysninger fra rådgivningsforløb, vil vi i skadebehandlingen kunne anvende og behandle relevante oplysninger, som du allerede har afgivet eller fremadrettet afgiver i forbindelse med rådgivningsforløb.

Trin 2

Hvilke kategorier og typer af personoplysninger deles og behandles?
Deling af oplysninger mellem rådgivningsforløb og behandling i skadebehandlingen omfatter følgende relevante personoplysninger:

- Personoplysninger: dit cpr.nr.

- Almindelige personoplysninger: fx navn, e-mail, telefonnummer og øvrige oplysninger, som fx arbejdssted og -tid.

- Fortrolige personoplysninger: fx oplysninger om sociale eller økonomiske forhold.

- Følsomme personoplysninger: fx oplysninger om helbredsmæssige forhold eller fagforeningsmæssige tilhørsforhold.

Hvor lang tid opbevarer vi persondata?
Vi sletter alle persondata, som er indsamlet under forløbet hos AP Care 2 år efter afslutning af forløbet.

Hvem er dataansvarlig for dine personoplysninger?
AP Pension livsforsikringsaktieselskab
CVR-nummer: 18 53 08 99

Trin 3

Sæt venligt kryds i en af de to nedenstående muligheder: 1: Jeg giver samtykke 2: Jeg giver ikke samtykke

1: Jeg giver samtykke til deling og anvendelse af oplysninger fra nuværende og evt. tidligere rådgivningsforløb fra AP Pensions rådgivningsafdeling til skadesafdeling til brug for behandlingen af min skadesag.

2: Jeg giver ikke samtykke til, at AP Pension i skadebehandlingen må indsamle og behandle oplysninger om rådgivningsforløb.

Trin 4 - Udfyld information

Navn

CPR-nummer

Ved min underskrift giver jeg hermed samtykke til, at AP Pension indsamler og behandler de persondata, som jeg oplyser til AP Pension under et rådgivningsforløb

Ved min underskrift accepterer jeg at have læst og forstået informationen, som fremgår i denne erklæring.

Tilbagetrækning af samtykke
Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden.

Skade samtykke

Trin 1

Trin 2

Trin 3

Trin 4 - Udfyld information