• Bæredygtighed

APPension.dk

Funktionsskema

Vejledning

I forbindelse med din Tab af Erhvervsevne sag hos AP Pension vil vi venligst bede dig udfylde dette funktionsskema og underskrive det digitalt.

OBS: Du kan ikke gemme dine svar og vende tilbage og afslutte senere, så sæt god tid af til at udfylde og underskrive skemaet.

Når vi foretager en vurdering af din erhvervsevne, indhenter vi ofte kommunale og lægelige oplysninger. Ved udfyldelse af dette skema har du selv mulighed for at give os dine uddybende oplysninger om din situation samt evne til at udføre forskellige aktiviteter i hverdagen.

I forbindelse med et længere sygeforløb vil vi ofte bede dig om løbende at udfylde et funktionsevneskema for at følge udviklingen i din funktionsevne.

Når du besvarer skemaet, skal du tage udgangspunkt i, hvad du mener, at du maksimalt er i stand til. Du har mulighed for at uddybe dit svar under hver kategori.

Vær opmærksom på, at der kan være spørgsmål, du ikke bliver stillet, da de ikke er relevante for din situation. Disse spørgsmål vil fremkomme som ubesvaret i det dokument, du til sidst får vist under gennemlæsning og godkendelse.

Du skal til sidst læse og godkende din besvarelse og efterfølgende underskrive med MitID.

Hvis du er i tvivl om besvarelse af spørgsmål, er du velkommen til at kontakte os. Se kontaktoplysninger i vores brev.

Udfyld oplysninger

Beskriv dine aktuelle gener/symptomer:

Har du:

Vær opmærksom på, at der kan være spørgsmål, du ikke bliver stillet, da de ikke er relevante for din situation. Disse spørgsmål vil fremkomme som ubesvaret i det dokument, du til sidst får vist under gennemlæsning og godkendelse.

Uddyb dine gener/smerter:

Hvor ofte har du gener/smerter på en almindelig uge:

På en gennemsnitlig dag, hvor du har gener/smerter, angiv venligst niveauet for dine gener/smerter fordelt på dagen:

Beskriv en typisk dag - hvis du er i arbejde, skal du tage udgangspunkt i en typisk arbejdsdag:

Hvis du er i arbejde:

Er der arbejdsopgaver, som du grundet dine gener/smerter ikke kan udføre i dag?

Fritidsaktiviteter

Er du grundet dine gener/smerter forhindret i at udføre fritidsaktiviteter, som du kunne udføre før skaden/sygdommen?

Er du grundet dine gener/smerter forhindret i at deltage i sociale arrangementer som koncerter, fester, teater etc.
Er du grundet dine gener/smerter forhindret i at udføre almindelig rengøring i hjemmet, havearbejde etc.?

Dagligt funktionsniveau

Beskriv om du kan udføre nedenstående aktiviteter og i hvor lang tid

Kan du gå?
Kan du gå på trapper og bruge en stige?
Kan du sidde?

Kan du stå?
Kan du løbe?
Kan du cykle?

Kan du bøje dig fremover, bagover eller til siden?
Kan du strække armene over skuldrene?
Kan du strække armene ud fra kroppen og løfte noget med belastning?

Psykiske gener

Lider du af åndedrætsbesvær, åndenød eller lignende?
Lider du af maveproblemer, f.eks. knugende fornemmelse i maven, kvalme mm.?

Har du haft angstanfald?
Har du grundet angst været nødsaget til at undgå visse ting, steder eller aktiviteter?

Har du indlærings- og/eller koncentrationsbesvær?
Har du ændret søvnmønster, svært ved at falde i søvn eller svært ved at sove igennem?
Er du følsom overfor lys?

Er du følsom overfor støj?
Kan du som chauffør køre bil?
Kan du være passager i bil?

Tager du medicin?
Har du yderligere bemærkninger?

Vær opmærksom på, at der kan være spørgsmål, du ikke bliver stillet, da de ikke er relevante for din situation. Disse spørgsmål vil fremkomme som ubesvaret i det dokument, du til sidst får vist under gennemlæsning og godkendelse.

 

Sådan behandler vi dine oplysninger

AP anvender dine oplysninger til at vurdere, om du er berettiget til udbetaling ved tab af erhvervsevne. Oplysningerne bliver behandlet fortroligt af udvalgte medarbejdere, som er underlagt tavshedspligt. AP Pension videregiver ikke oplysninger til andre, medmindre det følger af lovgivningen eller dit samtykke. Når du ansøger om og/eller modtager udbetalinger fra os, kan vi løbende efterprøve de oplysninger, som vi modtager fra dig.
Det kan vi gøre ved at indhente nye oplysninger i henhold til dit samtykke og/eller ved at anvende frit tilgængelige oplysninger, f.eks. fra offentlige registre og fra internettet. Du kan altid kontakte os, hvis du har spørgsmål eller ønsker indsigt i behandlingen af dine oplysninger. Ved din underskrift erklærer du, at dine besvarelser og oplysninger er i fuld overensstemmelse med sandheden, ligesom du er klar over, at urigtige oplysninger eller fortielser kan få betydning for din ret til udbetaling samtidig med at det kan være en overtrædelse af loven.

Skriv til os, hvis du har brug for hjælp

Har du spørgsmål eller brug for hjælp, kan du skrive til vores Kundecenter, der sidder klar til at hjælpe dig.

Ring til os, hvis du har brug for hjælp

Du er altid velkommen til at ringe til os.

Vi sidder klar til at hjælpe dig:

Mandag: 09.00-16.00
Tirsdag: 09.00-16.00
Onsdag: 09.00-16.00
Torsdag: 09.00-16.00
Fredag: 09.00-15.00

AP Pension understøtter desværre ikke denne browser.

Men du kan se AP Pensions hjemmeside i enten Google Chrome, Firefox eller Edge – det gælder, uanset hvilken enhed du bruger.

Har du spørgsmål til pension, er du velkommen til at kontakte AP Pension på 3916 5000 mellem klokken 8.00 og 15.00 alle hverdage.