Hvis du har fået en kendelse eller bevilling fra din kommune, beder vi dig vedlægge en kopi af den.

NB! Hvis Skattestyrelsen ikke har registreret noget skattekort på dig, skal vi tilbageholde 55 procent i skat i henhold til lov om kildeskat.

Udbetaling til NemKonto
Vi udbetaler som udgangspunkt til din NemKonto. Du er velkommen til at oplyse et andet kontonummer, hvis ikke du vil benytte din NemKonto til dine udbetalinger fra os. Hvis du ønsker det, skal du kontakte os.
Du skal være opmærksom på, at udbetalinger til NemKonto ikke er beskyttet mod krav fra eventuelle kreditorer. Beløbet kan formentlig kreditorbeskyttes, hvis det indsættes på en særskilt konto.

Undertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejlede selskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.

Dine personoplysninger

AP Pension behandler dine personoplysninger i overensstemmelse med blandt andet persondatalovgivningen. Det kan du læse mere om i vores persondatapolitik, som du finder på appension.dk. Du kan også få sendt persondatapolitikken med post ved at kontakte os på 3916 5000. Vi opfordrer dig til at benytte en sikker forbindelse, når du sender information, blanketter m.m. til os. Du kan skrive til os og vedhæfte filer via appension.dk/kontakt.

FP 004 Samtykke: Når jeg er kommet til skade eller er blevet syg
Tab af erhvervsevne forsikring
Jeg giver med min underskrift samtykke til, at AP Pension i forbindelse med min ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning.

AP Pension indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om mit erhvervsevnetab er omfattet af forsikringen. AP Pension må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. AP Pension præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
AP Pension kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse samt klinikker, centre og laboratorier.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.
• Min nuværende og tidligere bopælskommune.
• Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har søgt om udbetaling.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst AP Pension om i forbindelse med mit krav om udbetaling.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til AP Pension.

Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til?
AP Pension kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører, i forbindelse med behandlingen af min ansøgning om udbetaling:
• Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet.
• Kommunale oplysninger om sygedagpenge, arbejdsprøvning, ressourceforløb, afgørelse om fleksjob og førtidspension eller andre sociale ydelser.
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor AP Pension har taget stilling til min ansøgning om udbetaling.
Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet.
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan AP Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.

Tilbagetrækning af samtykke
Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for AP Pensions mulighed for at behandle min ansøgning om udbetaling.

Du har nu udfyldt alle nødvendige oplysninger og mangler kun at underskrive skadesanmeldelsen.

Klik på ’Send’ for at underskrive digitalt

Tjek dine oplysninger: Vil du tjekke dine oplysninger, skal du gøre det, før du klikker ’Send’. Går du tilbage i anmeldelsen derefter, vil du miste det, du har udfyldt.

Download anmeldelse: Du kan downloade en kopi af din anmeldelse, efter du har klikket på ’Send’. Her er der en download-pil i nederste højre hjørne. Der vil også være et link til din anmeldelse i den kvitteringsmail, du får, efter du har underskrevet.