• Bæredygtighed

Ansøgning om udbetaling ved tab af erhvervsevne

Du kan her udfylde den digitale ansøgningsblanket. Når du har udfyldt alle nødvendige oplysninger, skal du underskrive digitalt. Derefter vil ansøgningen blive sendt automatisk til os.

 

Personlige oplysninger:

Ansøgning om

Sygdom og behandling

Bruger du medicin?
Modtager du nogen form for behandling?
Modtog du på det tidspunkt nogen behandling?
Har du tidligere haft samme symptomer?
Blev du behandlet for generne dengang?
Har andre sygdomme eller gener haft indflydelse på din nuværende helbredstilstand?
Har du tidligere været indstillet til eller ansat i fleks- eller skånejob?
Har du været under omskoling, revalidering, jobafklaring eller arbejdsprøvning?
Har du været ansat på særlige vilkår, herunder nedsat tid af helbredsmæssige årsager eller omfattet af § 56 i lov om sygedagpenge?

Offentlige ydelser

Har du søgt, eller modtager du en ydelse?

Offentlige ydelser

Hvilken offentlig ydelse har du søgt eller modtaget?

Hvis du har fået en kendelse eller bevilling fra din kommune, beder vi dig vedlægge en kopi af den.

Personlig indkomst

Er du selvstændig erhvervsdrivende?
Modtager du fuld løn under sygdom?
Modtager du delvis løn under sygdom?
Har du en dækning ved tab af erhvervsevne i et andet selskab?
Har du meldt erhvervsevnetabet til andre forsikringsselskaber?

Sygemelding

Er du sygemeldt nu?
Har du været sygemeldt i flere perioder?
Er du for tiden i stand til at udføre arbejde?
Forventer du at kunne genoptage arbejde helt eller delvist?

Erhverv

Hvis du arbejdede på nedsat tid, var det så på grund af din sygdom?
Skal du fratræde din stilling?
Har du mulighed for nedsat arbejdstid?

Oplysninger om skattekort og udbetaling til NemKonto

Vælg det skattekort, vi skal bruge, hvis vi udbetaler skattepligtige ydelser til dig.

NB! Hvis Skattestyrelsen ikke har registreret noget skattekort på dig, skal vi tilbageholde 55 procent i skat i henhold til lov om kildeskat.

Udbetaling til NemKonto
Vi udbetaler som udgangspunkt til din NemKonto. Du er velkommen til at oplyse et andet kontonummer, hvis ikke du vil benytte din NemKonto til dine udbetalinger fra os. Hvis du ønsker det, skal du kontakte os.
Du skal være opmærksom på, at udbetalinger til NemKonto ikke er beskyttet mod krav fra eventuelle kreditorer. Beløbet kan formentlig kreditorbeskyttes, hvis det indsættes på en særskilt konto.

Eventuel uddybning af svar

Erklæring

Undertegnede erklærer, at alle spørgsmål er besvaret efter bedste overbevisning, og at der ikke er fortiet noget forhold, der kan vejlede selskabet i bedømmelsen af, hvorvidt bestemmelserne i forsikringsbetingelserne er opfyldt.

Dine personoplysninger

AP Pension behandler dine personoplysninger i overensstemmelse med blandt andet persondatalovgivningen. Det kan du læse mere om i vores persondatapolitik, som du finder på appension.dk. Du kan også få sendt persondatapolitikken med post ved at kontakte os på 3916 5000. Vi opfordrer dig til at benytte en sikker forbindelse, når du sender information, blanketter m.m. til os. Du kan skrive til os og vedhæfte filer via appension.dk/kontakt.

Samtykke

FP 004 Samtykke: Når jeg er kommet til skade eller er blevet syg
Tab af erhvervsevne forsikring

Jeg giver med min underskrift samtykke til, at AP Pension i forbindelse med min ansøgning om udbetaling må indhente, anvende og videregive de oplysninger, som er relevante for selskabets behandling af min ansøgning.

AP Pension indhenter oplysninger for at kunne vurdere, om mit erhvervsevnetab er omfattet af forsikringen. AP Pension må i den forbindelse videregive oplysninger til identifikation af mig (fx mit CPR-nr.) og relevante oplysninger om min forsikringssag og mit helbred til dem, som selskabet indhenter oplysninger fra. AP Pension præciserer over for dem, som der indhentes oplysninger fra, hvilke oplysninger der er relevante.

Hvem kan der indhentes oplysninger fra?
AP Pension kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift indhente relevante oplysninger fra følgende aktører:
• Min nuværende og tidligere læge.
• Offentlige og private sygehuse samt klinikker, centre og laboratorier.
• Speciallæger, fysioterapeuter, kiropraktorer og psykologer.
• Min nuværende og tidligere bopælskommune.
• Andre forsikringsselskaber og pensionskasser, hvor jeg har søgt om udbetaling.
• Øvrige aktører, som jeg har oplyst AP Pension om i forbindelse med mit krav om udbetaling.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

De nævnte aktører kan med dette samtykke i et år fra datoen for min underskrift videregive de relevante oplysninger til AP Pension.

Hvem kan relevante sagsoplysninger videregives til?
AP Pension kan med dette samtykke videregive relevante sagsoplysninger til følgende aktører, i forbindelse med behandlingen af min ansøgning om udbetaling:
• Speciallæge, som skal udfylde en attest eller udarbejde en speciallægeerklæring.
• Min nuværende og tidligere arbejdsgiver.

Hvilke typer af oplysninger kan indhentes, anvendes og videregives?
Samtykket omfatter indhentning, anvendelse og videregivelse af følgende kategorier af oplysninger:
• Helbredsoplysninger, herunder oplysninger om sygdomme, symptomer og kontakter til sundhedsvæsenet.
• Kommunale oplysninger om sygedagpenge, arbejdsprøvning, ressourceforløb, afgørelse om fleksjob og førtidspension eller andre sociale ydelser.
• Til min arbejdsgiver: Navn, CPR-nr., og at der er tale om en forsikringssag.
• Fra min arbejdsgiver: Arbejdstid, sygefravær, løn og særlige arbejdsforhold.

For hvilken tidsperiode kan der indhentes oplysninger?
Samtykket omfatter oplysninger for en periode på 5 år forud for skadestidspunktet eller tidspunktet for sygdommens opståen og frem til det tidspunkt, hvor AP Pension har taget stilling til min ansøgning om udbetaling.
Ved vurdering af, om en igangværende udbetaling skal fastholdes, regnes perioden fra vurderingstidspunktet.
Hvis oplysningerne for denne periode giver grundlag for det, kan AP Pension med en konkret begrundelse også indhente oplysninger, som ligger forud for denne periode.

Tilbagetrækning af samtykke
Jeg kan til enhver tid trække mit samtykke tilbage med virkning for fremtiden. Tilbagetrækningen kan have betydning for AP Pensions mulighed for at behandle min ansøgning om udbetaling.

Samtykke

Vi har brug for dit samtykke til tre forskellige formål:
A. Vi vil gerne tilbyde dig yderligere støtte i form af en opringning fra vores helbredsvejledere i vores rådgivningstilbud med det formål at hjælpe dig bedst muligt igennem din sygemelding og støtte dig i at bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet.
Vi har derfor brug for dit samtykke til deling af oplysningerne om din skadeanmeldelse, så vores helbredsvejledere kan ringe til dig for at høre, om vi kan støtte dig yderligere. Vi har desuden brug for at kunne indsamle og behandle de personoplysninger du giver os i forbindelse med den første opringning og under et rådgivningsforløb hvis du takker ja til dette.


B. Når vi har talt med dig, tager vi stilling til, om du evt. vil kunne have glæde af et rådgivningstilbud med løbende samtaler med helbredsvejleder i AP Pension eller gennem ekstern samarbejdspartner. Hvis det er tilfældet, vil vi gerne kunne tilbyde dig en rådgivning baseret på de mest aktuelle oplysninger om dit helbred og din tilknytning til arbejdsmarkedet.
For at kunne støtte dig bedst muligt, har vi derfor brug for dit samtykke til en løbende deling af oplysningerne mellem afdelinger der behandler din skadessag og rådgivningsafdelingen.


C. Samtidig er det vigtigt for vurderingen af din ansøgning om udbetaling – og en evt. ret til fortsat udbetaling for erhvervsevnetab – at vi har og kan behandle alle relevante oplysninger om dig og dit helbred. Derfor vil vi gerne have dit samtykke til deling af oplysninger fra nuværende og evt. tidligere rådgivningsforløb i AP Pension til brug for behandlingen af din skadesag.

Oplysninger vil ikke blive delt til andre formål end ovenstående uden dit samtykke.

Delvist samtykke

Vi har brug for dit samtykke til tre forskellige formål:
A. Må vi kontakte dig for at høre, om vi kan støtte dig yderligere?
Vi vil gerne tilbyde dig yderligere støtte i form af en opringning fra vores helbredsvejledere med det formål at hjælpe dig bedst muligt igennem din sygemelding og støtte dig i at bevare en tilknytning til arbejdsmarkedet. Vi har derfor brug for dit samtykke til deling af oplysningerne om din skade anmeldelse, så vores helbredsvejledere kan ringe til dig for at høre, om vi kan støtte dig yderligere. Vi har desuden brug for at kunne indsamle og behandle de personoplysninger du giver os i forbindelse med den første opringing og under et rådgivningsforløb hvis du takker ja til dette.


B. Må vi dele dine oplysninger i forbindelse med rådgivning?
Når vi har talt med dig, tager vi stilling til, om du evt. vil kunne have glæde af et rådgivningstilbud med løbende samtaler med helbredsvejleder i AP Pension eller gennem ekstern samarbejdspartner. Hvis det er tilfældet, vil vi gerne kunne tilbyde dig en rådgivning baseret på de mest aktuelle oplysninger om dit helbred og din tilknytning til arbejdsmarkedet. For at kunne støtte dig bedst muligt, har vi derfor brug for dit samtykke til en løbende deling af oplysningerne om dit skadeforløb fra AP Pensions skadesafdeling til rådgivningsafdelingen.


C. Må vi bruge oplysninger fra rådgivningsforløb i behandlingen af din skadesag?
Samtidig er det vigtigt for vurderingen af din ansøgning om udbetaling – og en evt. ret til fortsat udbetaling for erhvervsevnetab – at vi har og kan behandle alle relevante oplysninger om dig og dit helbred. Derfor vil vi gerne have dit samtykke til deling af oplysninger fra nuværende og evt. tidligere rådgivningsforløb fra AP Pensions rådgivningsafdeling til skadesafdeling, så vi kan bruge dem i behandlingen af din skadesag.

Indsend og underskriv

Du har nu udfyldt alle nødvendige oplysninger og mangler kun at underskrive skadesanmeldelsen.

Klik på ’Send’ for at underskrive digitalt

Tjek dine oplysninger: Vil du tjekke dine oplysninger, skal du gøre det, før du klikker ’Send’. Går du tilbage i anmeldelsen derefter, vil du miste det, du har udfyldt.

Download anmeldelse: Du kan downloade en kopi af din anmeldelse, efter du har klikket på ’Send’. Her er der en download-pil i nederste højre hjørne. Der vil også være et link til din anmeldelse i den kvitteringsmail, du får, efter du har underskrevet.

Skriv til os, hvis du har brug for hjælp

Har du spørgsmål eller brug for hjælp, kan du skrive til vores Kundecenter, der sidder klar til at hjælpe dig.

Ring til os, hvis du har brug for hjælp

Du er altid velkommen til at ringe til os.

Vi sidder klar til at hjælpe dig:

Mandag: 09.00-16.00
Tirsdag: 09.00-16.00
Onsdag:
09.00-16.00
Torsdag:
09.00-16.00
Fredag: 09.00-15.00

AP Pension understøtter desværre ikke denne browser.

Men du kan se AP Pensions hjemmeside i enten Google Chrome, Firefox eller Edge – det gælder, uanset hvilken enhed du bruger.

Har du spørgsmål til pension, er du velkommen til at kontakte AP Pension på 3916 5000 mellem klokken 8.00 og 15.00 alle hverdage.